紫嫣宝贝

各位专家：
我在临床上发现今年秋季腹泻患儿，有一部分病程好像比往年的长，近几天有几个患儿腹泻病程都超过两周，家长很着急，我们也着急，请大家指教！ 

秋泻没什么好招。两周病程建议不要用抗生素，加用益生菌，以及服用腹泻奶粉。可以考虑用复方苯乙哌啶。 

这个问题挺好，暂且不谈治疗，关于病程的问题，我想可以从以下几个方面去分析：
1.关于RV的微生物学特点：
RV根据抗原性可分为7个组（A－G），并进一步可分为不同的G、P血清型，A、B、C组同时感染人和动物，D－G组只感染动物，B组主要感染青壮年，呈大规模爆发流行，又成为成人腹泻轮状病毒（ADRV），C组只在青少年中偶有流行，不构成威胁。A组RV是全世界婴幼儿严重腹泻的最主要病因。目前世界范围内流行最广的是A组G型，而各型在各个国家所占的优势也不同。在中国大陆，1996－1997年及1998－1999年1130例病例中296例（26.2％）被证实为轮状病毒感染，G1（62％）是主要存在的血清型，其次是G2（28.5％）、G3（5％）、G4（2％），混合型感染叫罕见。目前各国的研究中均出现一些无法分型的血清型，而且不断有新的血清型出现。由此分析，是否目前流行的RV在血清型上发生了变化，由此导致临床特征的改变，因此有条件可以做RV的血清型分析，对解释临床有帮助。
2.从分子生物学角度去分析RV致腹泻的机制：
RV致腹泻机制可以从两个方面去理解：a.RV腹泻可以看作是病毒扩散和生存的方式，病毒通过与宿主相互作用产生腹泻.NSP4起重要作用b.RV腹泻是宿主的粘膜防御机制，激活内源性机制从肠道清除其感染。ENS是重要的参与者。因此对于RV的血清型变异是否导致以上蛋白质的变化，而致腹泻病程延长，值得探讨。
3.其他方面
RV从感染到痊愈肯定有免疫反应的参与，在免疫力正常患者，病毒在肠粘膜、淋巴结构和其他各系统间不会经常复制，而在免疫妥协患者，病毒可在肝脏或肾脏复制数周或数月造成反复感染，并对肠外脏器影像很大，腹泻迁延是否与病人免疫力有关？临床有许多RV感染造成MODS的患儿，应该与免疫力有很大关系，在治疗上是否应用免疫调节？

我们一般以补液为主，适当应用莪术油等，偶尔应用鞣酸蛋白，不知道对于伴有呕吐的小孩有什么高招，谢谢

对待小儿腹泻一定要根据实际情况来辨征用药：
1伤寒型腹泻：患儿恶心呕吐，胃脘或腹部胀满疼痛，泻下粪便有股***气味，泻后腹泻痛减轻，舌苔厚腻。治宜消食化积，和胃止泻，可选用化积口服液，保和丸、山楂丸、槟榔木香丸、香砂养胃丸等。
2湿热型腹泻：患儿每日泻下数十次稀薄大便，色绿或发黄，粪便含不消化的奶瓣或食物，肛门灼热发红，尿少色黄，舌质红，苔黄腻。治宜清利湿热，可选 用加味香连丸、香连化滞丸、四消丸等。
3风寒型腹泻：患儿肠鸣辘辘，腹痛阵阵，泻下稀而多沫，色轻淡的粪便，臭气轻，有的伴有发热，打喷嚏，鼻塞，流鼻涕，咳嗽等症状，舌苔白润。治宜疏散风寒、和中祛湿，可选 用藿香正气丸、藿香正气水、健胃消食片等，也可用小儿暧脐膏、丁桂儿脐贴（宝宝一贴灵）。
4脾胃型腹泻：患儿常于食后腹泻，时泻时止，或久泻不愈，大便稀溏，多带有未消化奶瓣及食物残渣，舌质淡，苔薄白。治宜补中益气，健脾和胃，可选用小儿参苓白术散，七味白术散、小儿止泻片、人参健脾丸、补脾益肠丸等。 

个人观点，仅供参考！
秋季腹泻大多由轮状病毒所致，要对其很好的治疗，首先要明确其致病机理：轮状病毒侵入小肠黏膜绒毛上皮细胞并复制，导致绒毛破坏，造成1、双糖酶活性下降2、葡萄糖纳与载体结合偶联转运吸收障碍3、消化吸收面积减少，最后导致肠腔渗透压增加，导致水样腹泻。
故其治疗应注意几点：
1、尽量不要用广谱抗菌素，除非临床上有细菌和并感染，以免产生继发性菌群失调，从而导致医源性长期腹泻。
2、尽量不要用止泻作用太强的止泻药，如泻痢停，容易导致小儿出现肠禁挛，甚至肠套叠。
3、注意补液及其他治疗如肠道微生态制剂的使用等等。其他用药不要过多，不然弊大于利。
4、注意向家属解释病情，取得家长的理解。因为病毒性疾病，没有特效药，只要小儿在病程中不出现其他并发症，小孩会很快恢复的。 

可以应用思密达灌肠，方法是：思密达1包+生理盐水10ml灌肠，对于止泻效果不错。

复方苯乙派定是强止泻药 ，早期应用不利于病原体的去除，有“闭门留寇”之嫌，我们一般不用，关键是补水，只是对伴严重呕吐的患儿办法不是很多，请大家指教！ 

前面我已谈到，轮状病毒患儿的发病机理是肠道高渗环境，导致水样腹泻。那么在饮食上应注意：
1、要减少乳糖的摄入，乳汁可进行一定比例稀释，牛乳喂养的也要进行稀释，2：1，3：1，4：1都行，根据患儿的情况而定。腹泻奶粉是无乳糖奶粉，当然有条件的用更好。
2、要避免高渗饮食，如喂过多的糖分，减少脂肪摄入，蛋白比例都应相应减少。在疾病高峰期，入呕吐严重，可暂时禁食6－8小时，时间不应过长，也可用非那根镇静止吐，用灭吐灵时要注意剂量，避免发生锥体外系反应。
3、尽量通过口服补充大量的水分、电解质，ORS液是相当好的，就是静脉补液时，也可以加用。因为其还可以纠正葡萄糖纳与载体结合偶联转运吸收障碍。
4、在疾病高峰过后，即便患儿有腹泻，继续饮食也很重要，以免营养不良。 

可以应用思密达灌肠，方法是：思密达1包+生理盐水10ml灌肠，对于止泻效果不错。 
对于病毒性腹泻此法没有科学依据！
各种病毒侵入肠道后，在小肠绒毛顶端的柱状上皮细胞上复制，使细胞发生空泡变性和坏死，其微绒毛肿胀，排列紊乱和变短，受累的肠黏膜上皮细胞脱落，遗留不规则的裸露病变，致使小肠黏膜回吸收水分和电解质的能力受损，肠液在肠腔内大量积聚而引起腹泻。同时双糖酶的分泌不足和活性降低以及上皮细胞钠转运功能障碍，导致水和电解质进一步丧失。可见病毒性肠炎的病变部位是在小肠，而思密达灌肠是在直肠，局部治疗并没有达到目的。希望根据不同腹泻发病特点，选择相应的治疗手段。 

1)秋季腹泻大多由轮状病毒所致,好发生于6个月到2岁的婴幼儿。6个月以下小儿因有母亲的抗体，一般少发病，即使发病也较轻。临床可以表现发热、腹泻水样便，发病初期可有轻度呕吐。因本病可以侵犯呼吸道（又称“呼肠病毒”），有40％～50％病人伴有咳嗽等呼吸道症状。腹泻轻者影响孩子营养吸收，重者多因伴有脱水、酸中毒因而危及生命。

2)轮状病毒感染的病人大便中常可见到脂肪球，很少见到红白细胞，查末梢血象多在正常范围，临床常做的病原学诊断是大便的快速轮状病毒抗原检测。对于有脱水症状的病人要注意纠正水电解质的紊乱，必要时应做血生化检查。

3)轮状病毒肠炎的自然病程一般在7～10天，预后一般良好，近年研究发现，轮状病毒可引起全身多脏器受损，曾报道从病儿肺组织、脑脊液、胸水、腹水中检出轮状病毒，我们在临床也常能看到心脏受累的病例。所以对小儿腹泻不能光看到腹泻已止就认为病好了，还要做其他相应检查。 


饮食很重要，换用不含乳糖的奶粉，服用米糊或者是豆奶，煮苹果水喂服（苹果中含有糅质酸）。
加用中药（脾可欣）口服。
配合维生素口服，有助于肠道内皮细胞修复。
口服抗生素往往会延长整个病程。 

根据WHO的指南，印度儿科协会进行了许多的讨论，目前主要集中在几点：
1.ORS补液盐：
a，各个年龄，各种腹泻均适合ORS补液盐的使用。
b，ORS补液盐的组成成分，按照WHO的标准（2001年：钠 75 mmol/L
糖 75 mmol/L 渗透压 245 mOsmol/L）目前主张：钠 60 mmol/L
糖 84 mmol/L 渗透压 224 mOsmol/L
2.关于锌的补充：
每天补充10～20mg的元素锌，疗程7～14天或者腹泻停止后7天。
3.关于抗生素的使用问题：仅用于血性大便的腹泻，因此轮状病毒感染是不能使用的。此处的血性大便指肉眼所见，如果偶尔镜下看到的是不使用的。 

秋季腹泻的病因很复杂：
一、感染性：肠道内感染主要是轮状病毒，还有其他病毒、细菌、原虫等，次外还有肠道外其他部位的感染因素等。
二、非感染性：如寒冷、饮食不洁等
治疗：
一、针对病因进行处理：只有明确有细菌感染如大便检查白细胞、红细胞，可使用有效抗生素，1~2种足够，如全身中毒症状不明显，口服抗生素可在肠道局部有很高的药物浓度，很有效。
二、病因不明或考虑是病毒等感染，大便常规检查如没有白细胞或仅少许白细胞，一般不用抗生素，主要治疗措施是纠正水电解质酸碱平衡紊乱，其次使用粘膜保护剂如思密达、甲氰米胍等，也或同时合用肠道菌群调节剂如乳酸菌素制剂等，对于此类病人，如果盲目应用抗生素，反会延长病程。
三、介绍二种中药方，如同伴们试用有效，请再来这里回复一下。
1。秋季腹泻，大便检查无白细胞或红细胞者。
丁香 1.5g, 肉蔻 6g; 赤石脂 9g, 伏龙肝9g, 寒水石9g.
2。慢性腹泻：
红参3g,黄芪5g,当归3g,黄连3g,甘草3g 

我们科的治疗经验：
1.主要以补液为主，轻度脱水一般用口服补液，应用ORS。
2.在补液基础上，给予肯特令或思密达保护胃肠粘膜，特别注意肯特令或思密达的用法：将肯特令或思密达倒入50mL温水中，摇匀后空腹服用。1岁以下，每日1袋，分3次服用；1～2岁,每日1～2袋，分3次服用；2岁以上，每日2～3袋，分3次服用。治疗急性腹泻时，首次剂量加倍。服用后半小时内禁食。否则效果大大减弱。
3.由于秋季腹泻大多由轮状病毒感染引起，临床上给予用干扰素，灌肠，100万u/天，效果很好。
4.腹泻时间较长的患儿，引起胃肠道功能紊乱，所以调节胃肠道功能是很必要的。酸性环境会引起腹泻加重，所以，尽量避免进食酸性食物或甜食，可以适当进食碱性食物或适当服用制酸药物。
5.肠道菌群失调也是腹泻的一个原因，所以应给予双歧杆菌类药物，以调节肠道菌群生长平衡，在明确非细菌感染引起的腹泻后，禁用抗生素。
6.要综合以上各方面进行调节、补液治疗，单纯的止泻治疗无效。
7.小儿的任何病都与家属息息相关，要注意做好家属的思想工作，让家属明白本病发病的原理，才能得到家属的理解和支持，才有信心继续治疗，以免引起自己的病源流失。